Por mi voluntad y de manera libre manifiesto:
Que de forma detallada me han brindado información suficiente, clara, oportuna y en un lenguaje comprensible sobre mi estado de salud y el balance entre los beneficios y riesgos de la atención presencial electiva en consulta por parte del personal asistencial en el marco de la emergencia sanitaria causada por la pandemia Covid-19.
También entiendo que el virus Covid-19 ha sido declaro pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud. Entiendo además que Covid-19 es extremadamente contagioso. Que entiendo que la infección por el virus Covid-19 tiene un periodo largo de incubación durante el cual sus portadores pueden estar asintomáticos. Entiendo que, por el momento, debido a las limitaciones para la realización de las pruebas virales, no es posible determinar quién es portador de virus y quien no.
Entiendo que, a pesar del seguimiento y cumplimiento de normas de bioseguridad en el servicio asistencial electivo, debido a la presencia de otros pacientes en la sala de espera, a las características del virus y al desplazamiento hacia el consultorio de la Médica especialista en Dermatología Andrea Salamanca, existe un riesgo de contagio de Covid-19 inherente a la prestación del servicio.
He sido informado sobre las directrices de los entes nacionales, ante la situación de la pandemia actual, las cuales generan restricciones en la realización de tratamientos médicos electivos. Los cuales están monitoreando de cerca esta situación y han puesto en marcha medidas preventivas razonables destinadas a reducir la propagación de Covid-19.
Confirmo que he solicitado la atención asistencial electiva, por una condición clínica que están enmarcando en los criterios después del ordenamiento de una consulta médica programada.
Confirmo que no he tenido en los últimos 14 días ninguno de los síntomas de covid-19 de la siguiente lista: fiebre, dificultad respiratoria, tos seca, secreción o congestión nasal, dolor de garganta o pérdida del olfato y declaro que no he estado en contacto con personas con confirmación de covid-19 o con síntomas respiratorios agudos en los últimos 14 días. También declaro que no soy persona sospechosa de estar contagiada con covid-19 ni estar con diagnóstico de covid-19.
Entiendo que dentro de los lineamientos nacionales se recomienda el distanciamiento social de mínimo 1.8 metros lo cual es imposible durante la atención asistencial electiva debido a la cercanía física necesaria del personal de salud con el paciente, para realizar el procedimiento indicado.
Entiendo que la posible exposición a Covid-19 antes, durante o después de mi procedimiento asistencial electivo puede resultar en lo siguiente: un diagnóstico positivo de Covid-19, cuarentena, autoaislamiento extendido, pruebas adicionales, hospitalización que puede requerir terapia médica, tratamiento de cuidados intensivos, otras complicaciones potenciales y el riesgo de muerte.
Declaro estar de acuerdo y cumplir con todas las instrucciones que se me den por parte del personal asistencial en pro de mi protección, la de todo el recurso humano que me atiende y la de los demás pacientes y sus familias.
En consecuencia, con las anteriores manifestaciones y después de haber sido aclaradas todas mis dudas sobre las alternativas posibles y los riesgos asociados, autorizo y acepto debidamente informado (a) sobre el riesgo de la infección Covid-19, recibir la atención de consulta médica programada electiva a ser realizada durante la pandemia Covid-19 por parte de la Médica Dermatóloga Andrea Salamanca.
En constancia de lo anterior, acepto.
En constancia de lo anterior, acepto.
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